دورة إدارة وعمليات التأمين الصحي

نظرة عامة على الدورة

أهداف التعلم

• بنهاية الدورة، سيتمكن المشاركون من:
• تحليل هيكل ونموذج تشغيل أعمال التأمين الصحي.
• تقييم دورة وثيقة التأمين الصحي والخدمات المرتبطة بها بالكامل.
• تقييم العمليات التشغيلية ومتطلبات تقديم خدمات التأمين الصحي.
• تطوير أساليب فعالة لإدارة الوثائق والمستفيدين.
• تقييم عمليات المطالبات الصحية والضوابط التشغيلية المرتبطة بها.
• تحليل تكاليف المطالبات وأنماط الاستخدام ومحركات التكلفة الرئيسية.
• تقييم أداء شبكات مقدمي الخدمات الصحية وجودة الخدمات المقدمة.
• تطبيق أساليب فعالة لإدارة العلاقات مع مقدمي الخدمات.
• تحسين كفاءة معالجة المطالبات وتقليل زمن إنجازها.
• تحديد المخاطر التشغيلية والمالية والتنظيمية ومخاطر الخدمة.
• تطبيق الضوابط المناسبة للحد من الأخطاء والتسرب المالي والاحتيال وإساءة الاستخدام.
• تطوير ممارسات فعالة لخدمة العملاء وإدارة الشكاوى.
• وضع مؤشرات أداء لقياس العمليات التشغيلية في التأمين الصحي.
• استخدام البيانات التشغيلية لدعم القرارات الإدارية وتحسين العمليات.
• تعزيز الحوكمة والامتثال في مختلف عمليات التأمين الصحي.
• تطوير استراتيجية متكاملة لتحسين إدارة وعمليات التأمين الصحي.

من يجب أن يحضر

مخرجات التعلم

• بعد إتمام الدورة، سيتمكن المشاركون من:
• شرح الوظائف الرئيسية والهياكل التشغيلية لشركات التأمين الصحي.
• رسم دورة التأمين الصحي من التسجيل وحتى التجديد ومعالجة المطالبات.
• تقييم عمليات إدارة الوثائق وخدمة المؤمن عليهم.
• تقييم متطلبات الاكتتاب والأهلية ضمن عمليات التأمين الصحي.
• تحليل سير عمل المطالبات وتحديد فرص تحسين العمليات.
• تقييم أداء المطالبات باستخدام مؤشرات التكلفة والتكرار وشدة المطالبات وزمن الإنجاز.
• تقييم أداء شبكة مقدمي الخدمات ومتطلبات الخدمة التعاقدية.
• تحديد مصادر ارتفاع تكاليف الخدمات الطبية وعدم كفاءة الاستخدام.
• تطوير ضوابط للحد من تسرب المطالبات والاستخدام غير المناسب والاحتيال وإساءة الاستخدام.
• تحسين التنسيق بين فرق المطالبات والاكتتاب ومقدمي الخدمات والمالية وخدمة العملاء.
• تطوير عمليات فعالة لخدمة العملاء وإدارة الشكاوى.
• تطبيق إدارة المخاطر التشغيلية وضوابط الامتثال.
• تطوير لوحات مؤشرات أداء تشغيلية فعالة.
• استخدام اتجاهات البيانات والأداء لدعم القرارات التشغيلية.
• تحديد فرص التحول الرقمي وأتمتة العمليات.
• إعداد خطة شاملة لتحسين إدارة وعمليات التأمين الصحي.

محتوى الدورة