الانتقال إلى المحتوى

دورة إدارة مطالبات التأمين الصحي وضبط التكاليف

تقدم دورة إدارة مطالبات التأمين الصحي وضبط التكاليف إطارًا شاملًا وعمليًا لإدارة مطالبات التأمين الصحي بكفاءة مع التحكم في التكاليف الطبية والحفاظ على جودة الخدمات المناسبة. وتهدف الدورة إلى تعزيز قدرات المشاركين في…

LHIN · تأمينات الحياة والصحةAll LevelsحضوريEnglish , Arabic
المدة
5 أيام
تحميل البروشور

نظرة عامة على الدورة

تقدم دورة إدارة مطالبات التأمين الصحي وضبط التكاليف إطارًا شاملًا وعمليًا لإدارة مطالبات التأمين الصحي بكفاءة مع التحكم في التكاليف الطبية والحفاظ على جودة الخدمات المناسبة. وتهدف الدورة إلى تعزيز قدرات المشاركين في تقييم المطالبات وإدارة الاستخدام الطبي ومنع الاحتيال وإدارة ضوابط مقدمي الخدمات وتحسين الأداء المالي والتشغيلي. يتناول البرنامج دورة إدارة المطالبات الصحية بالكامل، بما يشمل تسجيل المطالبات والتحقق من الأهلية والتحقق من التغطية والتقييم الطبي ومراجعة الترميز والمستندات والموافقات والتدقيق واتخاذ قرار التسوية والسداد والاسترداد وإدارة الاعتراضات والنزاعات. كما يوضح البرنامج دور عمليات المطالبات الفعالة في تحسين الكفاءة التشغيلية ورضا العملاء والاستدامة المالية والامتثال التنظيمي. ويركز البرنامج على تحديد وضبط محركات التكلفة الرئيسية، بما في ذلك الاستخدام الطبي المفرط والعلاجات غير المناسبة وتكرار الخدمات المرتفع والمطالبات مرتفعة التكلفة والمخالفات في فواتير مقدمي الخدمات وتسرب المطالبات والاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام. ويتعلم المشاركون كيفية الاستفادة من بيانات المطالبات والمؤشرات الطبية وأنماط الاستخدام وأداء مقدمي الخدمات واتجاهات التكاليف لتحديد فرص التدخل والتحسين. كما تتناول الدورة إدارة شبكات مقدمي الخدمات وضوابط المطالبات وتقييم الضرورة الطبية والموافقات المسبقة وإدارة الاستخدام وتحليل المطالبات ومؤشرات الأداء والتحسين المستمر. ومن خلال دراسات الحالات وتمارين تحليل المطالبات، يطور المشاركون أساليب عملية لخفض التكاليف القابلة للتجنب مع الحفاظ على جودة الخدمات وحماية مصالح المؤمن عليهم.

أهداف التعلم

  • بنهاية الدورة، سيتمكن المشاركون من:
  • تحليل دورة إدارة مطالبات التأمين الصحي بالكامل.
  • تقييم أهلية المطالبات والتغطية والمستندات والمتطلبات الطبية.
  • تقييم المطالبات باستخدام عمليات مراجعة طبية ومالية منظمة.
  • تحديد المحركات الرئيسية لتكاليف مطالبات التأمين الصحي.
  • تقييم أنماط الاستخدام الطبي والعلاجي.
  • تطبيق استراتيجيات فعالة لضبط تكاليف المطالبات.
  • تقييم المطالبات مرتفعة التكلفة والمعقدة والكارثية.
  • تحديد تسرب المطالبات والأخطاء والاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام.
  • تقييم ممارسات الفوترة وتقديم المطالبات لدى مقدمي الخدمات.
  • تطبيق ضوابط الموافقات المسبقة وإدارة الاستخدام المناسبة.
  • تحليل بيانات المطالبات لتحديد الأنماط غير الطبيعية والمخاطر الناشئة.
  • تطوير أساليب لمراقبة أداء مقدمي الخدمات والتكاليف.
  • تحسين كفاءة معالجة المطالبات ودقة التسويات.
  • وضع مؤشرات أداء لإدارة المطالبات وضبط التكاليف.
  • تعزيز حوكمة المطالبات والضوابط الداخلية والامتثال.
  • تطوير استراتيجية متكاملة لإدارة مطالبات التأمين الصحي وضبط التكاليف.

من يجب أن يحضر

تستهدف الدورة مديري مطالبات التأمين الصحي ومشرفي المطالبات ومتخصصي المطالبات الطبية ومديري عمليات التأمين الصحي والمراجعين الطبيين والمتخصصين في التأمين المسؤولين عن تقييم وإدارة المطالبات. كما تناسب مديري إدارة الاستخدام الطبي ومديري شبكات مقدمي الخدمات والمدققين الطبيين ومحللي التأمين ومتخصصي المخاطر ومحققي الاحتيال والمتخصصين الماليين والمدققين الداخليين ومتخصصي الامتثال والكوادر التشغيلية العليا المشاركين في إدارة المطالبات والتكاليف. وتعد الدورة مناسبة بشكل خاص للمهنيين العاملين في شركات التأمين الصحي ومجموعات التأمين وشركات إدارة الخدمات الصحية والوسطاء والمنظمات الصحية وشركات إعادة التأمين والجهات التنظيمية والإشرافية ذات العلاقة بإدارة مطالبات التأمين الصحي.

مخرجات التعلم

  • بعد إتمام الدورة، سيتمكن المشاركون من:
  • رسم دورة المطالبات الصحية من البداية إلى التسوية والسداد.
  • تقييم الأهلية والتغطية والضرورة الطبية ومستندات المطالبات.
  • تقييم دقة المطالبات وتحديد أوجه القصور في المعالجة.
  • تحليل تكرار المطالبات وشدتها والاستخدام واتجاهات التكلفة.
  • تحديد أنماط الاستخدام غير الطبيعي والمطالبات مرتفعة التكلفة.
  • تقييم مخاطر فواتير مقدمي الخدمات وتقديم المطالبات.
  • اكتشاف مؤشرات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام وتسرب المطالبات.
  • تطبيق ضوابط إدارة الاستخدام والموافقات المسبقة.
  • تقييم المطالبات المعقدة والكارثية باستخدام أساليب منظمة.
  • تطوير تدخلات فعالة لخفض تكاليف المطالبات.
  • تحليل أداء مقدمي الخدمات ومحركات تكاليف الرعاية الصحية.
  • استخدام بيانات المطالبات والتحليلات لدعم قرارات ضبط التكاليف.
  • تحسين زمن معالجة المطالبات وجودة التسويات.
  • وضع مؤشرات أداء فعالة لإدارة المطالبات وضبط التكاليف.
  • تعزيز الحوكمة والضوابط الداخلية في عمليات المطالبات.
  • إعداد خطة شاملة لتحسين إدارة مطالبات التأمين الصحي وضبط التكاليف.
  • المحاور التدريبية

محتوى الدورة

اليوم الأول

إطار إدارة مطالبات التأمين الصحي

  • أساسيات مطالبات التأمين الصحي
  • دورة المطالبات ونموذج التشغيل
  • تسجيل المطالبات والتحقق من الأهلية
  • التحقق من التغطية والمنافع
  • متطلبات مستندات وبيانات المطالبات
  • التقييم والمراجعة الطبية
  • تدقيق المطالبات واتخاذ قرارات التسوية
  • السداد والاسترداد والمطابقة المالية
  • اعتراضات المطالبات والتصعيد وإدارة النزاعات
  • تطبيق عملي: رسم وتقييم دورة متكاملة لإدارة مطالبات التأمين الصحي
اليوم الثاني

تقييم المطالبات الطبية وإدارة الاستخدام

  • مبادئ تقييم المطالبات الطبية
  • الضرورة الطبية والعلاج المناسب
  • أنماط العلاج ومراجعة الاستخدام
  • الموافقات المسبقة وعمليات الاعتماد
  • إدارة مطالبات المرضى الداخليين والخارجيين
  • الخدمات الطبية مرتفعة التكلفة
  • الحالات المزمنة والمعقدة
  • إدارة الحالات وضوابط الاستخدام
  • معايير مراجعة المطالبات وضمان الجودة
  • تطبيق عملي: تقييم مطالبات طبية وتحديد فرص تحسين إدارة الاستخدام
اليوم الثالث

ضبط تكاليف المطالبات ومنع التسرب والاحتيال

  • محركات تكاليف مطالبات التأمين الصحي
  • تحليل تكرار المطالبات وشدتها
  • تضخم تكاليف الخدمات الطبية
  • تسرب المطالبات وأخطاء السداد
  • الاستخدام المفرط والعلاجات غير المناسبة
  • مؤشرات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام
  • المطالبات المشبوهة وسلوك مقدمي الخدمات
  • عمليات الاسترداد وتعديل المطالبات
  • استراتيجيات ضبط التكاليف ونماذج التدخل
  • تطبيق عملي: إعداد إطار لضبط تكاليف المطالبات وإدارة مخاطر الاحتيال
اليوم الرابع

إدارة مقدمي الخدمات وتحليلات المطالبات ومراقبة الأداء

  • شبكات مقدمي الرعاية الصحية وإدارة المطالبات
  • ضوابط فواتير مقدمي الخدمات والمدفوعات
  • مراقبة أداء مقدمي الخدمات
  • تحليل تكاليف واستخدام الخدمات لدى مقدمي الخدمات
  • تحليل بيانات المطالبات وتحديد الاتجاهات
  • أنماط المطالبات غير الطبيعية ومؤشرات الإنذار المبكر
  • لوحات مؤشرات المطالبات والتقارير الإدارية
  • مراقبة مستويات الخدمة وزمن إنجاز المطالبات
  • جودة المطالبات والأداء التشغيلي
  • تطبيق عملي: تطوير إطار لمراقبة أداء مقدمي الخدمات والمطالبات
اليوم الخامس

الإدارة الاستراتيجية للمطالبات والتحسين المستمر للتكاليف

  • حوكمة المطالبات والضوابط الداخلية
  • مؤشرات أداء إدارة المطالبات
  • تحسين التكلفة والجودة ومستوى الخدمة
  • إدارة المطالبات مرتفعة التكلفة والكارثية
  • اتخاذ قرارات المطالبات القائمة على البيانات
  • معالجة المطالبات رقميًا وأتمتة العمليات
  • التحسين المستمر لعمليات المطالبات
  • حوكمة برامج ضبط التكاليف
  • الإدارة الاستراتيجية للمطالبات والاستدامة المالية
  • ورشة العمل الختامية: إعداد استراتيجية متكاملة لإدارة مطالبات التأمين الصحي وضبط التكاليف لمحفظة تأمينية

المواعيد القادمة

المدينةالتواريخالسعر للمشاركمقاعد متاحة
عن بُعدمؤكدة
٢٠–٢٤ سبتمبر ٢٠٢٦‏١٬٧٠٠ €
أمسترداممؤكدة
٢١–٢٥ سبتمبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
الدوحةمؤكدة
٢١–٢٥ سبتمبر ٢٠٢٦‏٤٬٤٠٠ €
المدينة المنورةمؤكدة
٢١–٢٥ سبتمبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
دبيمؤكدة
٢٧ سبتمبر – ١ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٤٠٠ €
باكومؤكدة
٢٨ سبتمبر – ٢ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٨٠٠ €
مدريدمؤكدة
٢٨ سبتمبر – ٢ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
باريسمؤكدة
٢٨ سبتمبر – ٢ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٧٠٠ €
بانكوكمؤكدة
٥–٩ أكتوبر ٢٠٢٦‏٦٬٠٩٣ €
فرانكفورتمؤكدة
٥–٩ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٨٠٠ €
مكة المكرمةمؤكدة
٥–٩ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
الرياضمؤكدة
٥–٩ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
برشلونةمؤكدة
١٢–١٦ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
جنيفمؤكدة
١٢–١٦ أكتوبر ٢٠٢٦‏٦٬٣٠٠ €
المنامةمؤكدة
١٢–١٦ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٧٠٠ €
رومامؤكدة
١٢–١٦ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٨٠٠ €
برلينمؤكدة
١٩–٢٣ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٣٠٠ €
إسطنبولمؤكدة
١٩–٢٣ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٦٩٣ €
مراكشمؤكدة
١٩–٢٣ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
فيينامؤكدة
١٩–٢٣ أكتوبر ٢٠٢٦‏٥٬٧٠٠ €
القاهرةمؤكدة
٢٦–٣٠ أكتوبر ٢٠٢٦‏٣٬٣٠٠ €
كوالالمبورمؤكدة
٢٦–٣٠ أكتوبر ٢٠٢٦‏٤٬٤٠٠ €
ميلانومؤكدة
٢٦–٣٠ أكتوبر ٢٠٢٦‏٦٬٠٠٠ €
الدار البيضاءمؤكدة
٢–٦ نوفمبر ٢٠٢٦‏٤٬٣٠٠ €
لشبونةمؤكدة
٢–٦ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
ميونخمؤكدة
٢–٦ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
عمّانمؤكدة
٩–١٣ نوفمبر ٢٠٢٦‏٣٬٠٩٩ €
الدماممؤكدة
٩–١٣ نوفمبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
لندنمؤكدة
٩–١٣ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٦٠٠ €
مسقطمؤكدة
٩–١٣ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٣٠٠ €
عن بُعدمؤكدة
١٥–١٩ نوفمبر ٢٠٢٦‏١٬٧٠٠ €
أمسترداممؤكدة
١٦–٢٠ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
الدوحةمؤكدة
١٦–٢٠ نوفمبر ٢٠٢٦‏٤٬٤٠٠ €
المدينة المنورةمؤكدة
١٦–٢٠ نوفمبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
دبيمؤكدة
٢٢–٢٦ نوفمبر ٢٠٢٦‏٤٬٤٠٠ €
باكومؤكدة
٢٣–٢٧ نوفمبر ٢٠٢٦‏٤٬٨٠٠ €
مدريدمؤكدة
٢٣–٢٧ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
باريسمؤكدة
٢٣–٢٧ نوفمبر ٢٠٢٦‏٥٬٧٠٠ €
بانكوكمؤكدة
٣٠ نوفمبر – ٤ ديسمبر ٢٠٢٦‏٦٬٠٩٣ €
فرانكفورتمؤكدة
٣٠ نوفمبر – ٤ ديسمبر ٢٠٢٦‏٥٬٨٠٠ €
مكة المكرمةمؤكدة
٣٠ نوفمبر – ٤ ديسمبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
الرياضمؤكدة
٣٠ نوفمبر – ٤ ديسمبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
برشلونةمؤكدة
٧–١١ ديسمبر ٢٠٢٦‏٥٬٤٠٠ €
جنيفمؤكدة
٧–١١ ديسمبر ٢٠٢٦‏٦٬٣٠٠ €
المنامةمؤكدة
٧–١١ ديسمبر ٢٠٢٦‏٤٬٧٠٠ €
رومامؤكدة
٧–١١ ديسمبر ٢٠٢٦‏٥٬٨٠٠ €
برلينمؤكدة
١٤–١٨ ديسمبر ٢٠٢٦‏٥٬٣٠٠ €
إسطنبولمؤكدة
١٤–١٨ ديسمبر ٢٠٢٦‏٤٬٦٩٣ €
مراكشمؤكدة
١٤–١٨ ديسمبر ٢٠٢٦‏٤٬٢٠٠ €
فيينامؤكدة
١٤–١٨ ديسمبر ٢٠٢٦‏٥٬٧٠٠ €
القاهرةمؤكدة
٢١–٢٥ ديسمبر ٢٠٢٦‏٣٬٣٠٠ €
كوالالمبورمؤكدة
٢١–٢٥ ديسمبر ٢٠٢٦‏٤٬٤٠٠ €
ميلانومؤكدة
٢١–٢٥ ديسمبر ٢٠٢٦‏٦٬٠٠٠ €
الدار البيضاءمؤكدة
٢٨ ديسمبر ٢٠٢٦ – ١ يناير ٢٠٢٧‏٤٬٣٠٠ €
لشبونةمؤكدة
٢٨ ديسمبر ٢٠٢٦ – ١ يناير ٢٠٢٧‏٥٬٤٠٠ €
ميونخمؤكدة
٢٨ ديسمبر ٢٠٢٦ – ١ يناير ٢٠٢٧‏٥٬٤٠٠ €
عمّانمؤكدة
٤–٨ يناير ٢٠٢٧‏٣٬٠٩٩ €
الدماممؤكدة
٤–٨ يناير ٢٠٢٧‏٤٬٢٠٠ €
لندنمؤكدة
٤–٨ يناير ٢٠٢٧‏٥٬٦٠٠ €
مسقطمؤكدة
٤–٨ يناير ٢٠٢٧‏٥٬٣٠٠ €

دورات ذات صلة

تأمينات الحياة والصحة#2037

دورة إدارة وعمليات التأمين الصحي

تقدم دورة إدارة وعمليات التأمين الصحي إطارًا متكاملًا وعمليًا لإدارة عمليات التأمين الصحي وتقديم الخدمات والأداء المالي والمتطلبات التنظيمية وتجربة العملاء. وتهدف الدورة إلى تعزيز قدرة المشاركين على إدارة عمليات التأمين…

تأمينات الحياة والصحة#2038

دورة الاكتتاب المتقدم في التأمين الصحي وإدارة المخاطر

تقدم دورة الاكتتاب المتقدم في التأمين الصحي وإدارة المخاطر إطارًا متخصصًا وعمليًا لتطوير مهارات الاكتتاب المتقدم وتقييم المخاطر الطبية وإدارة المحافظ التأمينية وتحليل اعتبارات التسعير وضبط المخاطر في قطاع التأمين الصحي.…

تأمينات الحياة والصحة#2040

دورة تسعير التأمين الصحي وإدارة التكاليف الطبية ونسبة الخسائر

تقدم دورة تسعير التأمين الصحي وإدارة التكاليف الطبية ونسبة الخسائر إطارًا متكاملًا وعمليًا لتسعير منتجات التأمين الصحي وتحليل التكاليف الطبية وإدارة نسب الخسائر والحفاظ على ربحية المحافظ التأمينية. وتهدف الدورة إلى…

هل أنتم مستعدون لتطوير قدرات فريقكم؟

تحدثوا مع مستشارينا حول البرامج القادمة أو خطة تدريب مؤسسية مخصصة.