دورة قيادة فرق التحقيق وتيسير جلسات تحليل الأسباب الجذرية (RCA)

نظرة عامة على الدورة

أهداف التعلم

• تطبيق منهجية منظمة لتخطيط تحقيقات تحليل الأسباب الجذرية وقيادتها.
• تحديد نطاق التحقيق وأهدافه ومسؤوليات المشاركين وصلاحيات اتخاذ القرار.
• قيادة فرق التحقيق متعددة التخصصات للوصول إلى استنتاجات قائمة على الأدلة.
• استخدام أساليب الاستجواب المهني والمقابلات والاستماع الفعال لجمع المعلومات الموثوقة.
• التمييز بين الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة والأعراض والمسببات المباشرة.
• إدارة الخلافات والتفسيرات المتعارضة والتحيزات المعرفية أثناء التحقيق.
• اختيار أدوات تحليل الأسباب الجذرية المناسبة لطبيعة الحادث وتعقيده.
• تقييم جودة الأدلة واختبار الفرضيات والتحقق من النتائج.
• تطوير إجراءات تصحيحية ووقائية مرتبطة مباشرة بالأسباب التي تم التحقق منها.
• إعداد تقارير التحقيق والتواصل مع أصحاب المصلحة ومتابعة تنفيذ الإجراءات وفاعليتها.

من يجب أن يحضر

مخرجات التعلم

• إعداد ميثاق للتحقيق يحدد النطاق والأهداف والأدوار والمخرجات المطلوبة.
• قيادة اجتماعات التحقيق باستخدام أساليب تيسير منظمة وفعالة.
• توزيع المسؤوليات بوضوح وتعزيز المشاركة الفعالة بين أعضاء الفريق.
• إجراء مقابلات مهنية وجمع أدلة ذات صلة يمكن التحقق منها.
• إعداد تسلسل زمني للأحداث وتنظيم الوقائع ضمن سياق تحليلي واضح.
• تطبيق أدوات تحليل الأسباب الجذرية، بما في ذلك أسلوب لماذا خمس مرات (5 Whys)، ومخطط عظم السمكة (Fishbone Diagram)، وتحليل شجرة الأعطال (Fault Tree Analysis)، وتحليل العوامل السببية.
• اكتشاف الافتراضات والتحيزات ونقص الأدلة والتناقضات في إفادات الأطراف المعنية.
• تقييم الأسباب المقترحة والتحقق من قدرتها على تفسير الحادث أو الإخفاق.
• صياغة إجراءات تصحيحية ووقائية تعالج الأسباب الجذرية التي تم التحقق منها.
• عرض نتائج التحقيق بوضوح ومتابعة تنفيذ الإجراءات وقياس فاعليتها.

محتوى الدورة