دورة التحقيق في الاحتيال التأميني

نظرة عامة على الدورة

أهداف التعلم

• بنهاية الدورة، سيتمكن المشاركون من:
• تحليل طبيعة وأسباب وأنواع الاحتيال التأميني.
• تحديد مخاطر الاحتيال عبر دورة حياة الوثيقة والمطالبة التأمينية.
• التعرف على المؤشرات السلوكية والمستندية والمالية والتشغيلية الدالة على الاحتيال.
• تطبيق أساليب منظمة لتقييم بلاغات الاحتيال والحالات المشبوهة.
• إعداد خطط فعالة للتحقيق في حالات الاحتيال التأميني.
• تطبيق أساليب جمع الأدلة وتوثيقها وحفظها وتقييمها.
• إجراء مقابلات مهنية مع حملة الوثائق والمطالبين والشهود والموظفين والوسطاء.
• تحليل بيانات الوثائق والمطالبات والمعلومات المالية والمعاملات لاكتشاف التناقضات.
• استخدام تحليل البيانات والأساليب التحقيقية لاكتشاف الأنماط والعلاقات المشبوهة.
• تقييم مصداقية الأدلة ومدى ارتباطها وموثوقيتها وكفايتها.
• إعداد تقارير واضحة وموضوعية وقابلة للدفاع عن نتائج التحقيق.
• تعزيز إجراءات التصعيد والإحالة والاسترداد وإغلاق الحالات.
• تحديد نقاط ضعف الضوابط التي قد تؤدي إلى تكرار حالات الاحتيال أو توسعها.
• تطوير إجراءات وقائية واستراتيجيات للحد من مخاطر الاحتيال.
• بناء إطار متكامل للتحقيق في الاحتيال التأميني يتوافق مع متطلبات الحوكمة والالتزام.

من يجب أن يحضر

مخرجات التعلم

• عند إتمام الدورة، سيكون المشاركون قادرين على:
• شرح أبرز أشكال وخصائص الاحتيال في قطاع التأمين.
• تحديد مؤشرات الاحتيال في الاكتتاب وإدارة الوثائق والمطالبات والتوزيع والمدفوعات.
• التمييز بين مؤشرات الاحتيال المحتملة والأنشطة غير الاعتيادية المشروعة.
• إجراء تقييم أولي منظم للحالات المشبوهة.
• إعداد خطط تحقيق تتناسب مع طبيعة وتعقيد ومستوى مخاطر الحالة.
• جمع الأدلة ذات الصلة وحفظها وتنظيمها وتقييمها.
• إجراء المقابلات التحقيقية بطريقة مهنية ومنهجية.
• تحليل بيانات الوثائق والمطالبات والمعلومات المالية والمستندية والمعاملات ذات الصلة.
• تحديد التناقضات والاستثناءات والعلاقات والأنماط المشبوهة.
• تقييم الأدلة واستخلاص نتائج التحقيق.
• توثيق القرارات التحقيقية والمحافظة على ملفات الحالات بصورة منظمة.
• إعداد تقارير تحقيق مهنية للإدارة والجهات المعنية.
• التوصية بالتصعيد أو الإحالة أو الاسترداد أو إغلاق الحالة بناءً على الأدلة.
• تحديد نقاط ضعف الضوابط التي تزيد من التعرض للاحتيال.
• تطوير إجراءات وقائية واستراتيجيات للحد من الاحتيال بناءً على نتائج التحقيقات.
• بناء عملية متكاملة للتحقيق في الاحتيال التأميني من البداية إلى النهاية.

محتوى الدورة