دورة تحليل الأسباب الجذرية للأخطاء البشرية

نظرة عامة على الدورة

أهداف التعلم

• شرح مبادئ تحليل الأخطاء البشرية ودورها في الوقاية من الحوادث.
• التمييز بين زلات التنفيذ وهفوات الذاكرة والأخطاء في التقدير والانحرافات المتعمدة عن الإجراءات.
• تحديد العوامل البشرية والفنية والبيئية والإجرائية والتنظيمية المساهمة في وقوع الحوادث.
• تطبيق تقنيات تحليل الأسباب الجذرية للتحقيق في الحوادث المرتبطة بالأخطاء البشرية.
• استخدام تقنية لماذا خمس مرات ومخططات السبب والأثر وأساليب التحقيق المنظم.
• جمع الأدلة وتقييمها مع المحافظة على الدقة والسرية والعدالة الإجرائية.
• إجراء مقابلات فعالة للتحقيق في الحوادث دون توجيه الإجابات أو التسرع في الاستنتاجات.
• تقييم تأثير أعباء العمل والإرهاق والاتصالات والكفاءة وتصميم بيئة العمل في الأداء البشري.
• تطوير إجراءات تصحيحية ووقائية تعالج أوجه القصور الأساسية في الأنظمة والعمليات.
• وضع آليات متابعة لقياس فعالية التدخلات ومنع تكرار الأخطاء.

من يجب أن يحضر

مخرجات التعلم

• تصنيف حالات الأخطاء البشرية وفق خصائصها وسياقها التشغيلي.
• إعداد أوصاف واضحة للحوادث تستند إلى أدلة تم التحقق منها.
• تحديد العوامل البشرية والظروف التنظيمية التي أسهمت في وقوع الحوادث.
• تطبيق أدوات التحقيق المنظم لتحديد الأسباب الأساسية.
• إجراء مقابلات قائمة على الحقائق وتقييم سجلات الحوادث والملاحظات والبيانات المتاحة.
• التمييز بين تصرفات الأفراد وأوجه القصور في الإجراءات والمعدات والتدريب والإشراف والأنظمة المؤسسية.
• تقييم الإجراءات التصحيحية وفق فعاليتها وجدواها وقدرتها على تقليل المخاطر.
• تطوير توصيات تعزز الوقاية من الأخطاء واكتشافها والحد من عواقبها.
• إعداد تقارير تحقيق تتضمن النتائج والأدلة الداعمة والإجراءات والمسؤوليات المحددة.
• متابعة تنفيذ الإجراءات التصحيحية وتقييم مدى انخفاض احتمالية تكرار الحوادث.

محتوى الدورة